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Escrito por Administrator   
Viernes, 12 de Noviembre de 2010 16:20

PRUEBAS  DE  FUNCION TIROIDEA

Las enfermedades tiroideas se manifiestan con frecuencia con pocos síntomas o completamente asintomáticas.  Salvo en los extremos del espectro clínico en donde se presentan manifestaciones floridas, ya sean de hipertiroidismo o de hipotiroidismo, o se observa a simple vista un bocio o un nódulo, no es sencillo en muchas ocasiones orientar ciertos signos y síntomas hacia el diagnostico de alguna patología tiroidea.


Por otra parte, la intensidad de los síntomas generalmente no guarda correlación con los niveles sanguíneos de la hormona estimulante del tiroides TSH o de la triyodotironina T3 y la tiroxina T4.  Igualmente, dados los múltiples efectos de las hormonas tiroideas, las manifestaciones clínicas de déficit o exceso varían de órgano a órgano.


Por lo anterior el diagnostico de hipo o hipertiroidismo se fundamenta en los hallazgos del laboratorio, siendo fundamental conocer la fisiopatología tiroidea y las pruebas diagnosticas utilizadas. Sin embargo una prueba normal no excluye la enfermedad y una prueba a normal no siempre indica que no hay enfermedad tiroidea, por ejemplo el bocio multinodular generalmente es visto en paciente eutiroideos.


La glándula tiroides secreta dos hormonas la T4 y la T3.  Además pequeñas cantidades de compuestos biológicamente inactivos como son: la T3 reversa, MIT y DIT (precursores de la T3 y la T4).


La T3 es 4 o 5 veces mas potente biológicamente que la T4 y el 85% de su producción viene de la conversión periférica de la T4, que se realiza en el hígado, principalmente.


La biosíntesis de las hormonas tiroideas involucran el atrapamiento de yodo del suero por el tiroides, incorporación de este en la tirosina de la  Tiroglobulina y liberación proteolitica  para liberar la T3 y la T4, cada de cuyos pasos esta regulado por la TSH .

Las hormonas circulan unidas reversiblemente a proteínas transportadoras, la T4 en 99.97% y la T3 99.7 y la fraccion libre es la biológicamente activa.  Cuando se miden las hormonas tiroideas hay que tener en cuenta estados de deficiencia o exceso de estas proteínas, que afectan sus valores.


Un mecanismo altamente coordinado de retroalimentación existe entre la glándula Tiroides, el hipotalamo y la pituitaria, para mantener los niveles de la hormona.  La hormona liberadora de la TSH, (TRH) es producida por el hipotalamo, que actúa sobre la pituitaria para que libere TSH. Un aumento de la T3 y T4 inhiben la respuesta de la pituitaria a la TRH (feedback Negativo).


PRUEBAS TIROIDEAS MAS COMÚNMENTE USADAS

T4 TOTAL (TIROXINA TOTAL): (Valor de referencia 5 a 13 mg/dl)

Puede encontrarse alterada en estados que cruzan con eutiroidismo, como aquellos en los cuales se aumenta la producción o disminución de las proteínas transportadoras, como son: uso de estrógenos, fenotiacinas, hepatitis aguda. Para descartar la posibilidad de que una cifra alta de la T4 sea por aumento de la TBG, se debe hacer una prueba de captación dela T3.


T4 LIBRE  (TIROXINA LIBRE): (Valor de referencia 0.73 a 1.95 ng/dl

Sus niveles sericos no dependen de la proteína transportadora (TGB).  Es un 0.3% de la T4 total y su interpretación es similar a esta, en cuanto a que su aumento denota aumento de la función tiroidea y su disminución hipofunción.


T3 TOTAL  (TRIYODOTIRONINA TOTAL) Valor De referencia:  80-220 ng/dL

Es importante en el diagnostico del hipertiroidismo, especialmente al comienzo de la enfermedad.  En el hipotiroidismo puede encontrarse normal.


T3 LIBRE (TRIYODOTIRONINA LIBRE) Valor de referencia:  0.4 ng/dL

Es muy util en el hipertiroidismo especialmente al comienzo de la enfermedad (cuando se eleva sin detectarse la T4 y en los casos de Tirotoxicosis T3.


HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES TSH Valor de referencia:  2 a 10 mU/ml

Es muy sensible a los cambios en el T3 y T4, el aumento de una de ellas produce su disminución y la disminución el aumento de la TSH.

Es el examen de mayor rendimiento diagnostico.  Es el primer y mas importante examen de tamizaje para aclarar el diagnostico

T3 REVERSA Valor de referencia:  10 –50 ng/dl

Producida por la 5-deyodacion de la T4, con muy poca actividad metabólica.  De poca utilidad clínica actualmente.


CAPTACIÓN DEL T3  (T3 uptake):

Mide el porcentaje de unión de T3 y T4 a la proteína transportadora; normalmente se unen en una 20 – 30 % a esta proteína.  El porcentaje de hormona unida se incrementa en los estados en que se aumenta la proteína transportadora, como en la gestación y cuando hay aumento de estrógenos endo o exogenos.  Se disminuye en los estados que afectan la producción de la proteína como en cirrosis, síndrome nefrotico, uso de algunos fármacos.


GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONAS TIROIDEAS TBG

Valor de referencia:  30-40 ng/ml

Es la proteína transportadora de las hormonas tiroideas.  Se utiliza cuando los niveles de la T3 total y la T4 total no coinciden con otros parámetros analíticos o con los hallazgos clínicos.

Su uso a disminuido debido a que actualmente se pueden medir la fracción libre de la T4 y T3


PRUEBAS PARA ENFERMEDAD TIROIDEA AUTOINMUNE

ANTICUERPOS ANTIMICROSOMALES O ANTIPEROXIDASA

Útil para el diagnostico de las tiroiditis auto inmunes.  En la tiroiditis de Hashimoto son     positivos en 95% de los casos y en el 85% de la enfermedad de Graves


ANTICUERPOS ANTITIROGLOBULINA

ANTICUERPOS ANTIRECEPTOR DE LA TSH


OTRAS HORMONAS RELACIONADAS AL TIROIDES


TIROGLOBULINA Valor normal:  30-40 ng/ml

Se encuentra aumentada en Enfermedad de Graves, tiroiditis, bocio nodular y algunos carcinomas, en los que se utiliza en el monitoreo como marcador tumoral.


CALCITONINA

HORMONA LIBERADORA DE LA TSH  (TRH)

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON TRH

Se utiliza cuando las pruebas de función tiroidea dan alteradas pero no aclaran el diagnostico.  Se aplica un bolo intravenoso de 200 a 500 mg de TRH, previa toma del nivel basal de la TSH y se toman muestras a los 30 y 60 minutos,  Se debe aumentar la TSH en los primeros minutos hasta unos niveles de 16 a 26 mU/mL.  El paciente con hipotiroidismo primario responde exageradamente, el de tipo secundario no responde y los niveles de TSH se quedan bajos o normales.


APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA


La medición combinada de T4 y TSH diagnosticara el 95% de los pacientes con hipo o hipertiroidismo.

La recomendación es iniciar con la determinación de la TSH, si el resultado es anormal se continuara con una T4 libre.  En los casos en los cuales la TSH es indetectable y la T4 libre es normal, se continua con la medición de la T3 libre.



ESTADIOS CLINICOS QUE ALTERAN LOS NIVELES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS


HIPOTIROIDISMO


La T4 libre es la hormona de mayor importancia en el diagnostico.  Se encuentra disminuida en el hipotiroidismo marginal a diferencia de la total y no esta alterada por variaciones de las proteínas transportadoras (TBG).


La TSH  se aumenta en el hipotiroidismo y se pueden detectar niveles altos aun con T3 y T4 normales.  Es la medida mas util para el seguimiento del hipotiroidismo.

TSH Y T4 LIBRE es el mejor metodo para  el diagnostico.

Para la etiología los Anticuerpos antiperoxidasa (antimicrosomales)

Otros hallazgos de laboratorio: aumento del colesterol serico, Creatin quinasa, las transaminasas y la deshidrogenasa láctica.


HIPERTIROIDISMO


La T3 libre es la hormona mas afectada, ya que la mayor parte dela T4 es deyodada.

La T3 total esta aumentada pero sus niveles pueden variar por cambios en las proteínas transportadoras.

La T4 total y la libre están altas, pero se afectan menos que la T3.  Debido a la alta sensibilidad de la T3 libre no se justifica utilizar la T4.


La TSH y La T3 Libre son la piedra angular para el diagnostico y seguimiento del paciente con hipertiroidismo.


NODULO TIROIDEO



ESTUDIOS DE TAMIZAJE DE LA FUNCION TIROIDEA EN LA POBLACIÓN GENERAL

EN LOS RECIEN NACIDOS  (HIPOTIROIDISMO CONGENITO)

Aunque hay diferentes aproximaciones para su estudio basados en la determinación de la TSH y la T4, la recomendada es la siguiente:

TSH entre el tercer y quinto día de nacido.  Si el valor es mayor de 40 mU/L se considera diagnostico de hipotiroidismo, si esta entre 15-40 mU/L se debe tomar una segunda muestra para TSH y T4.

EN LAS MUJERES MAYORES DE 50 ANOS

Se debe hacer con la medición de la TSH.  Y seguir con la T4 libre si el nivel de la TSH es indetectable o es igual o superior a 10 mU/L.   Si la TSH es indetectable y la T4 libre es alta hay un hipertiroidismo franco.  Si la TSH es mayor de 10 mU/L y la T4 libre baja hay un hipotiroidismo franco.

SITUACIONES ESPECIALES

Se justifica la determinación de la TSH en las siguientes situaciones:

Hipercolesterolemia, hiperprolactinemia, talla baja en niños y tratamiento con litio o amiodarona.